尊敬的居民朋友们：
为使您认识和了解年度城乡居民基本医疗保险制度，现将主要内容告知如下：
（一）基本保险
1、门诊
（1）普通门诊：自年1月1日起，不再向个人（家庭）账户分配资金，全面开展门诊统筹。不设起付线，报销比例50%。
（2）重症慢性病门诊：高血压Ⅲ期、急性脑血管疾病后遗症、肝硬化等29种重症慢性病患者，不设起付线，报销比例70%，农村贫困人口报销比例提高到85%；实行定点治疗、限额管理。
（3）重特大疾病门诊：终末期肾病、血友病、慢性粒细胞性白血病等35种重特大疾病门诊患者，不设起付线，按80%比例报销；农村贫困人口报销比例提高到85%。
2、普通住院：
参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。
居民住院医保基金起付标准和报销比例
类别
医院范围
起付标准（元）
报销比例
乡级
乡镇卫生院（社区机构）
-元75%
元以上85%
县级
二级或相当规模以下（含二级）医院
-元70%
元以上80%
市级
二级或相当规模以下（含二级）医院
-元65%
元以上75%
医院
-元60%
元以上70%
省级
二级或相当规模以下（含二级）医院
-元53%
元以上72%
医院
-元50%
元以上68%
省外
-元50%
元以上68%
14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。出院时年满80周岁的参保居民，报销比例提高5个百分点。
未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级及以上医疗机构就医的，其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。
3、重大疾病住院：白血病、儿童先天性心脏病、重性精神病等33种重大疾病住院患者，县级、市级、省级医疗机构的报销比例分别为80%、70%、65%；实行限价管理，超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。
4、生育医疗待遇：参加城乡居民医保且符合计划生育政策的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩元，剖宫产1元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。
5、新生儿医疗待遇：新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加我市城乡居民医保的，可凭其母或父参保证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。在一个结算年度内，城乡居民医保支付限额为15万元。
（二）大病保险
大病保险起付线降为1.1万元,个人负担的政策范围内医疗费用报销比例分别为:1.1万元—10万元(含10万元)部分,按60%的比例报销;10万元以上部分,按70%的比例报销。年度内报销封顶线为40万元。
大病保险继续对农村贫困人口(包括建档立卡贫困人口、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象)实行政策倾斜。农村贫困人口大病保险起付线降为0.55万元,个人负担的政策范围内医疗费用报销比例分别为:0.55万元-10万元(含10万元)部分,按85%的比例报销;10万元以上部分按95%的比例报销。取消农村贫困人口大病保险年度内报销封顶线。
规范后的大病保险待遇政策自年9月30日起开始执行。参保城乡居民年9月30日(含30日当日)以后出院的,本次发生的医疗费用按照规范后的大病保险待遇政策执行,以往发生的医疗费用不再追溯报销。
（三）困难群众补充医疗保险
全省困难群众大病补充医疗保险起付线为元，起付线以上分段按比例报销：
合规自付医疗费用（单位：万元）
报销比例
0.3-0.5（含0.5万元）
30%
0.5-1（含1万元）
40%
1-1.5（含1.5万元）
50%
1.5-5（含5万元）
80%
5万元以上
90%
（四）医疗救助
1、救助对象
（1）建档立卡农村贫困人口
（2）特困人员救助供养对象
（3）城乡最低生活保障对象
2、门诊救助
（1）救助病种：终末期肾病(采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(采取凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。
（2）门诊救助比例为年度限额内门诊医疗费用的10%。
（3）门诊救助限额。门诊救助的年度最高救助限额为元。
3、住院救助
城乡医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内的住院费用中,经基本医疗保险、城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销后的合规自付费用,按以下比例和限额给予救助:
对特困人员救助对象在年度救助限额内按90%的比例给予救助,对其他救助对象在年度救助限额内按70%的比例给予救助,年度最高救助限额为1万元。对于进入大病保险的重特大疾病患者，年度最高救助限额为2万元。
对最低生活保障对象按年度救助限额内不低于70%的比例给予救助,年度最高救助限额为1万元。
（五）托底救助
1、门诊：建档立卡贫困人口在门诊治疗，符合以下省市规定的重特大疾病和重症慢性病，经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和医疗救助后，其门诊合规费用全额报销。
（1）省内规定的终末期肾病、血友病、慢性粒细胞性白血病等35种门诊重特大疾病病种。
（2）市内规定的高血压Ⅲ期、急性脑血管疾病后遗症、肝硬化等29种门诊重症慢性病种。
2、住院：建档立卡贫困人口在焦作市域内就医住院合规费用超过基本医疗保险住院起付标准的，除基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险报销和城乡医疗救助、慈善救助之外，剩余合规费用减去基本医疗保险住院起付线20%后的部分予以医保托底救助。焦作市域外就医的合规费用，除基本医疗保险、大病保险等报销、救助之外剩余的合规费用减去基本医疗保险住院起付线20%后的部分，按80%予以医保托底救助。
博爱县医疗保障局
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